Epidemiologia i profilaktyka raka piersi
Rak piersi jest najczęstszym nowotworem złośliwym u kobiet w Polsce – w 2006 stwierdzono 13322 nowych zachorowań

Rak piersi jest najczęstszym nowotworem złośliwym u kobiet w Polsce – w 2006 stwierdzono 13322 nowych zachorowań. Niestety, jest również przyczyną największej liczby zgonów spowodowanych przez nowotwory złośliwe wśród kobiet – w 2006 roku zarejestrowano 5212 zgonów z powodu raka piersi. Oznacza to, że co druga chorująca osoba umrze z powodu raka piersi, czyli tak jakby co roku z mapy znikało małe miasteczko.

Zachorowanie na raka piersi ma nie tylko wpływ na długoletnie przeżycie samej chorej ale także na jej poczucie komfortu fizycznego i emocjonalnego. Ponadto zachorowanie na raka piersi ma dalekosiężny wpływ socjoekonomiczny na rodzinę, krewnych przyjaciół i współpracowników chorej.

Wraz z postępem leczenia raka piersi od wielu lat prowadzone są zakrojone na szeroką skalę badania mające na celu wyodrębnienie tzw. czynników ryzyka celem wyodrębnienia grupy kobiet u których prawdopodobieństwo rozwoju raka piersi jest największe oraz zaburzeń genetycznych niezależnie przyczyniających się do rozwoju raka.

W świetle dotychczasowych badań czynnikami ryzyka zachorowania na raka piersi są):

Grupa wysokiego ryzyka (ryzyko względne 4 x większe niż w przeciętnej populacji):

1. płeć żeńska
2. wiek >50 r.ż
3. miejsce urodzenia: Europa północna,Stany Zjednoczone i Kanada
4. zachorowanie na raka drugiej piersi w wywiadzie
5. odzinne występowanie raka piersi u krewnych 1-go stopnia zwłaszcza u kobiet w wieku premenopauzalnym
6. nosicielstwo mutacji niektórych genów (gł. BRCA1 i BRCA2)
7. niektóre łagodne choroby rozrostowe piers

Grupa umiarkowanego ryzyka (ryzyko względne 2-4 razy większe niż w przeciętnej populacji):

1. występowanie raka piersi u krewnych innych niż 1-go stopnia
2. wczesny wiek pierwszej miesiączki (przed 12 r. ż.)
3. późny wiek ostatniej miesiączki
4. późny wiek pierwszego porodu
5. otyłość
6. ekspozycja na działanie promieniowania jonizującego

Grupa niskiego ryzyka (ryzyko względne 1- 2 x większe niż w przeciętnej populacji):

1. długotrwała terapia hormonalna (antykoncepcja hormonalna lub hormonalna terapia zastępcza)
2. alkohol
3. papierosy (zwłaszcza po 44 r. ż.)
4. dieta bogata w tłuszcze zwierzęce

Próba wyodrębnienia czynników ryzyka raka piersi ma na celu podjecie działań mających na celu zmniejszenie odsetka zachorowań na raka piersi. Całokształt tych działań nazywamy profilaktyką raka piersi. W tym zakresie wyróżniamy:

1. profilaktykę pierwotną – zapobieganie zachorowaniom na raka piersi
2. profilaktykę wtórną – wczesne wykrywanie nowotworu

Jeżeli chodzi o profilaktykę pierwotną na pewno pacjentki z grupy wysokiego ryzyka automatycznie są wyłączone i automatycznie stają kandydatkami do ścisłego zastosowania profilaktyki wtórnej i poradnictwa genetycznego, ponieważ na wiek, płeć miejsce urodzenia itd. nie mamy żadnego wpływu. Metaanaliza badań z udziałem ponad 500 tysięcy kobiet potwierdziły skuteczność regularnie powtarzanych badań obrazowych (skrining) w zmniejszeniu ryzyka zgonu z powodu raka piersi a stopień redukcji zależy od wieku rozpoczęcia badań. Wczesne rozpoczęcie populacyjnej diagnostyki raka piersi może obniżyć umieralność o 20-30%. Jak wskazują ostatnie publikacje z krajów anglosaskich aktywny udział kobiet w programach badań przesiewowych i odpowiednia edukacja mogą doprowadzić do zmniejszenia umieralności na raka piersi nawet o 40%. Kwalifikując pacjentki do badań przesiewowych należy pamiętać by w dobie dostępu do różnorodnych metod diagnostycznych nie wykonywać rutynowo mammografii u kobiet między 20 a 45 r. ż. gdyż u kobiet narażonych na promieniowanie jonizujące w młodości ryzyko zachorowania na raka piersi jest zwiększone również w starszym wieku. U młodych chorych preferuje się badanie USG piersi, a w przypadku rodzinnego obciążenia rakiem piersi NMR.

Zaledwie 4-8% raków piersi może być wynikiem dziedzicznych mutacji natomiast pozostałe 92-96% jest następstwem sporadycznych mutacji w komórkach somatycznych .Większość kobiet dotkniętych sporadyczną mutacją nie zachoruje na raka piersi przed 60 r.ż, natomiast większość rodzinnie występujących nowotworów piersi dotyczy głownie kobiet młodszych(

Dużo większe możliwości profilaktyki pierwotnej dotyczą pacjentek z grupy średniego a na pewno z grupy niskiego ryzyka zwłaszcza w zakresie nawyków żywieniowych czy stylu życia. Wyniki niektórych badań sugerują, e spożycie tłuszczu i nadwaga są istotnymi czynnikami ryzyka raka piersi (dotyczy to zwłaszcza diety bogatej w tłuszcze nienasycone). Prawdopodobnie jest to związane z syntezą endogennych estrogenów w tkance tłuszczowej organizmu. W tym przypadku zmiana nawyków żywieniowych i regularny wysiłek fizyczny prowadzi nie tylko do zmniejszenia ryzyka zachorowania na raka piersi ale również do prewencji miażdżycy i ogólnej poprawy samopoczucia m.in. płynącej z poprawy aparycji. Omawiając dietę należy również wspomnieć że konsumpcja 1-2 porcji alkoholu dziennie podwyższa stężenie estrogenów u kobiet niezależnie od stanu menopauzalnego – każde 10g czystego alkoholu powoduje wzrost ryzyka raka piersi o 9%. Dlatego warto poprzestać na lampce czerwonego wina do obiadu, rezygnując z intensywnej degustacji drinków w czasie klubowego wieczoru.

Osobną kwestią pozostają zachowania związane z prokreacją i mające wpływ na hormonalną gospodarkę organizmu. Wyniki wielu badań wskazują że ryzyko raka piersi wzrasta z wydłużeniem okresu prokreacyjnego kobiety – wczesna pierwsza miesiączka, późne urodzenie pierwszego dziecka, późna menopauza. O ile na rozpoczęcie okresu pokwitania znakomita większość kobiet w zasadzie nie ma wpływu o tyle należy bardzo racjonalnie podejść manipulacji nad okresem prokreacyjnym z pomocą antykoncepcji hormonalnej i hormonalnej terapii zastępczej. Urodzenie 1-go dziecka wpływa na ostateczne ukształtowanie się nabłonka gruczołu mlekowego co zmniejsza ryzyko raka piersi o ile nie będzie odroczone w czasie – urodzenie 1-go dziecka >30 r. ż. powoduje 3-krotny wzrost ryzyka raka piersi, a po 35 r. ż. ryzyko staje się większe niż u nieródek. Największa proliferacja komórek gruczołu piersiowego następuje w fazie lutealnej cyklu w obecności wysokich stężeń estrogenu i progestagenów, a stopień proliferacji komórek nabłonkowych koreluje ze stężeniem progestagenów endo- i egzogennych (jest wyższy u osób przyjmujących AH) .Ryzyko rozwoju raka piersi jest nieco wyższe u kobiet stosujących AH (1.19 -1.24) a zwłaszcza wyższe gdy AH jest stosowana przed urodzeniem 1-go dziecka - wzrost ryzyka w przedziale wiekowym 20-29 lat.Ryzyko raka piersi u kobiet z rodzin obciążonych rakiem piersi ,stosujących AH jest 3-6 krotnie wyższe (w zależności od ilości chorujących krewnych 1-go stopnia) a dla nosicielek BRCA1/2 nawet 11-krotnie (promocyjna rola estrogenów).Kobiety z rodzin obciążonych rakiem piersi (nie tylko z potwierdzoną mutacjąBRCA1 i BRCA2) powinny być zachęcane do korzystania z innych metod antykoncepcji i nie odraczaniu decyzji o urodzeniu dziecka powyżej 30 r.ż niezależnie od trendów sugerowanych przez tzw. kolorową prasę.
Podobne działanie ma tzw. hormonalna terapia zastępcza. Skojarzona estrogenowo-progesteronowa HZT zwiększa ryzyko raka piersi i zależy wprost proporcjonalnie od czasu przyjmowania preparatów (gwałtownie rośnie po 5 latach, u chorych na raka piersi zwiększa ryzyko nawrotu). HZT estrogenowa wydaje się nie wpływać na rozwój nowotworów, same progetageny zwiększają ryzyko raka. Z tego względu należy postulować racjonalną HZT w postaci preparatów estrogenowych stosowanych nie dłużej niż przez 5 lat w dawkach malejących. HZT u pacjentek z rozpoznanym rakiem piersi jest w zasadzie przeciwwskazana a jeżeli ze względów medycznych musi być stosowana to nie dłużej niż 3 miesiące i pod nadzorem lekarza onkologa.

Wszystkie pacjentki stosujące AH i HZT powinny regularnie poddawać się kontrolnym badaniom przesiewowym.

Na koniec rozważań o profilaktyce raka piersi proponujemy próbę osobistego zastanowienia się nad ryzykiem rozwoju raka piersi. Indywidualne ryzyko zachorowania na raka piersi można ocenić na podstawie różnych metod statystycznych z których najpopularniejsza jest tzw. skala Gaila, uwzględniająca następujące czynniki:

1. rak przewodowy lub zrazikowy „in situ” w wywiadzie
2. wiek kobiety ( dotyczy wyłącznie kobiet > 35 r.ż)
3. wiek wystąpienia pierwszej miesiączki
4. wiek urodzenia pierwszego dziecka
5. ilość krewnych 1-go stopnia z rozpoznanym rakiem piersi w rodzinie(4-8% raków piersi może być wynikiem dziedzicznych mutacji)
6. liczba wykonanych biopsji piersi
7. atypowa hiperplazja potwierdzona biopsją w wywiadzie

Głównym zastosowaniem tej skali (notabene dostępnej na forach internetowych) jest kwalifikacja kobiet do działań zapobiegawczych, niestety jest przeznaczona dla kobiet >35 r.ż za co wszystkie pacjentki z młodszej grupy przepraszamy ale niestety ryzyko zachorowania w młodym wieku nie podlega prostym kalkulacjom.

Dorota Imielska-Zdunek
Specjalista onkolog-radioterapeuta